Incontinência urinária: implante em homem que retirou próstata vai chegar ao SUS, revela médico

A fim de corrigir o problema, a medicina desenvolveu, em 1986, o esfíncter artificial, um dispositivo hidráulico implantado no escroto. Até hoje, nenhum laboratório ou fabricante avançou e conseguiu criar acessório diferente.

O médico urologista Carlos Alberto Sacomani, do Hospital Moriah, aproxima-se de 500 operações e se tornou a maior referência em implantes de esfíncter artificial do país. Ninguém fez mais procedimentos deste tipo do que ele.

R7 – Como funciona a cirurgia de implante de esfíncter artificial e para quem é indicada?

R7 – E para que serve o esfíncter urinário artificial?

No homem, não. O esfíncter urinário artificial é o tratamento mais importante. Essa incontinência, no homem, ocorre em geral após a cirurgia de próstata devido a um câncer.

Por isso que os homens têm aquela preocupação enorme e às vezes dizem: ‘Operar a próstata dá incontinência, dá impotência’. Que é a disfunção erétil. […] Hoje, temos cirurgias de próstata para câncer mais avançadas, como a robótica, que reduziram a chance de incontinência. Mas não zeraram.

R7 – Qual é a ocorrência de incontinência urinária entre pacientes que fizeram cirurgia de câncer de próstata?

Dr. Sacomani – Temos um índice em torno de 5% a 10%, dependendo de alguns fatores como idade, extensão do tumor, necessidade de mexer muito nas estruturas ao redor do tumor e a experiência do cirurgião. Isso tudo influencia na chance de ter incontinência urinária.

R7 – Quando o esfíncter urinário artificial foi desenvolvido e o que há de novidade no dispositivo?

Dr. Sacomani – Ele não é novo, foi criado em 1986. Até hoje, ninguém conseguiu replicar essa tecnologia de uma maneira melhor. É um grande caso de inovação e existe uma situação muito específica: a pessoa que criou era um urologista e também engenheiro de aviação.

Naquela época, a incidência era muito mais alta, já que fazíamos cirurgia aberta e não tínhamos tanto conhecimento da anatomia. Ele criou esse dispositivo, que se mantém até hoje com pouquíssimas modificações.

R7 – O dispositivo tem 40 anos, doutor…

Dr. Sacomani – 50 anos, porque o projeto de desenvolvimento começou antes. Em 2019, completaram-se 50 anos, porque o projeto começou em 1979.

R7 – Como funciona?

Dr. Sacomani – Esse aparelho precisa ser implantado no paciente, que passa a ter o controle urinário, mas tem que utilizá-lo. Ele tem uma bombinha que fica dentro do escroto. Quando aperta essa bombinha, o paciente abre um anel, urina, e ele se fecha automaticamente em 2 minutos. Então, o paciente tem que apertar.

R7 – O esfíncter artificial é para casos muito específicos, para casos de câncer de próstata. Tem algum outro procedimento para o qual o implante também é sugerido?

Dr. Sacomani – Mundialmente, é mais utilizado nesse tipo de paciente, mas também é usado nos que fizeram raspagem da próstata, ou laser na próstata, e também ficaram incontinentes com esforço. Pode ser utilizado em pacientes que têm a chamada bexiga neurogênica, que são alterações por causa de doenças neurológicas. E ele pode ser eventualmente utilizado em mulheres que tenham incontinência urinária e não responderam a nenhum tratamento anterior.

Como médico, posso usar em qualquer um desses casos. Só que, no Brasil, o rol da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] só libera para os que tiverem incontinência após o câncer de próstata. A gente conseguiu incluir no rol em 2014.

R7 – A inclusão no rol dos planos de saúde é recente. O que ela muda?

Dr. Sacomani – Fui eu que conduzi de 2012 para frente. Em 2014, conseguimos incluir no rol da ANS. Desde o ano passado, já está liberado para ser incorporado ao SUS. A Conitec [Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde] já liberou no SUS. Só que tem um problema: no SUS, já está liberado, mas ainda não está incorporado.

R7 – Como assim?

Dr. Sacomani — Depois de liberado pela Conitec, tem um processo que inclui onde e como vai ser feito o procedimento. Neste momento, estamos na discussão de como vai ser feito no SUS, até porque é um dispositivo caro e que necessita de treinamento específico para implantar.

R7 – Pela sua experiência, quanto tempo ainda leva para chegar ao SUS?

Dr. Sacomani – Um ano, na melhor das hipóteses. É um dispositivo que chegou em 86 ao mundo. No Brasil, ele chegou em 1997 ou 98. Eu aprendi com a pessoa que trouxe para o Brasil para implantar. Só entrou no rol da ANS em 2014 e só entrou no SUS em 2025.

O custo dele é alto: pode chegar entre R$ 70 mil e R$ 90 mil. Isso é só o equipamento, sem contar custos da cirurgia com médicos, enfermeiros, hospital, medicamentos etc.

R7 – O senhor já faz essa cirurgia desde 2001 e se aproxima de 500 procedimentos?

Dr. Sacomani – Vou bater 500. É seguramente a maior casuística nacional. […] Aprendi lá atrás, em 2001, e logo comecei a fazer. Depois, quando fui para o AC Camargo Cancer Center, o hospital queria criar uma área de reabilitação urológica. Um dos itens dessa área de reabilitação urológica foi implantar esses esfíncteres artificiais.

As pessoas ficavam sabendo, os outros médicos sabiam que a gente fazia lá. E aí começaram a me indicar.

Continuo fazendo fora com bastante frequência e acabei virando referência. Esse é um número grande mesmo para o exterior. […] Hoje, para mim, é uma cirurgia do dia a dia.

R7 – Como fazer a cirurgia chegar a mais pessoas?

Dr. Sacomani – Além de aprender uma técnica, a gente tem que fazer essa técnica ser possível para as pessoas. Ser replicada. O redor inclui a autorização de operadoras, liberar no SUS, envolver-se no treinamento das pessoas… Isso é o que vai fazer uma técnica crescer em número.

R7 – Se a gente fala em 10% dos pacientes que passam por cirurgia do câncer de próstata, quantas pessoas no Brasil passam por procedimentos desse tipo por ano?

Dr. Sacomani – A gente não tem o número de quantos passam por cirurgia. O que há é o número do Inca [Instituto Nacional do Câncer] de quantos novos casos de câncer de próstata são previstos por ano. Fica entre 60 e 65 mil. É o tumor mais frequente no sexo masculino.

Equivale à incidência do câncer de mama na mulher e só perde para o câncer de pele não melanoma, o mais comum no Brasil para ambos os sexos.

Destes 60 ou 65 mil, a grande maioria é candidata à cirurgia de próstata. Então, se você fizer uma continha de padaria, se 50 mil pacientes forem candidatos à cirurgia e forem operados, teremos entre 2.500 a 5.000 casos novos de incontinência urinária por ano.

R7 – E ainda tem o SUS…

Dr. Sacomani – Dentro do SUS, a gente criou uma fila gigantesca. Como a gente não conseguiu oferecer esse tratamento por muitos anos, os casos foram se acumulando. […] O importante é começar porque, a partir do momento em que começa, você consegue, ao longo do tempo, reduzir a fila de pessoas que não estão sendo tratadas.

Hoje, a meta talvez não seja começar com uma quantidade gigante de procedimentos no SUS, mas conseguir chegar a uma quantidade que vá aos poucos reduzindo essa fila. Nas operadoras, isso já é uma realidade desde 2014.

R7 – Ao entrar no rol da ANS, as operadoras começam a atender esse paciente…

Dr. Sacomani – Sim. Você está colocando uma nova técnica e precisa ter gente para fazer adequadamente. […] Em 2014, tornou-se cobertura obrigatória segundo alguns critérios que permitem a indicação. De 2014 para cá, então, a gente já tem 12 anos.

Até 2014, a gente fazia, mas cada cirurgia era uma briga. Era no particular, empresa tentando parcelar ao máximo, o paciente entrando com ação judicial… Em 2014, a gente acabou com essa história e transformou isso em obrigação dos planos de saúde.

Em 2015, a gente fez muito essa cirurgia porque tinha uma quantidade de pacientes muito grande represada. Hoje, já está no ritmo normal. Hoje, pego o paciente que está há um ano com incontinência.

R7 – O paciente elegível à cirurgia precisa sofrer com incontinência urinária por quanto tempo?

Dr. Sacomani – A cirurgia só está indicada depois de um ano de incontinência. Até um ano, o paciente pode recuperar a incontinência com outras formas de tratamento, como a fisioterapia. Se ele não se recuperar, passa a ser candidato à cirurgia.

R7 – Qual é a taxa de sucesso da cirurgia?

Dr. Sacomani – 90% dos pacientes ficam com o controle urinário muito adequado. O que é muito adequado? Usar, no máximo, um absorvente por dia se fizer muito esforço.

Mas, em um trabalho que publicamos em 2018, quase 70% ficaram completamente secos. É a mudança da qualidade de vida do paciente, esse é o ponto importante.

R7 – Você tem exemplos de histórias de pacientes que pode revelar, sem citar os nomes?

Dr. Sacomani – Tive um paciente que não usava bermuda porque escapava urina. Outro não ia mais ao cinema, ao teatro, porque ficava molhado durante a sessão e tinha que sair para se limpar.

R7 – O paciente tem uma vida saudável, descobre um câncer, faz cirurgia de próstata e depois vem a incontinência urinária. Como é o acionamento, pelo paciente, do esfíncter artificial?

Dr. Sacomani – É um processo que mina, de alguma maneira, a vida social e afeta o lado psicológico. Dificulta a atividade sexual, porque o paciente faz esforço e pode perder a urina. Quando eu implanto e o paciente melhora, é incrível como você vê o resultado na qualidade de vida. ‘Ah, mas tem que apertar um botãozinho.’ Eu garanto para você que o botãozinho é o menor dos problemas para esse paciente. Eles se adaptam muito bem.

R7 – Quanto tempo dura o procedimento e qual o tempo de recuperação da cirurgia?

Dr. Sacomani – Depende da experiência do cirurgião. Demoramos, hoje, em torno de 40 minutos, no máximo. Não chega a um hora o tempo de cirurgia. Se o médico tem uma experiência menor, a gente admite até 1h30 para fazer a cirurgia.

Recuperação: em geral, no dia seguinte, o paciente tem alta. Sem sonda, sem nada. Só que o aparelho precisa ser ativado, ligado. A gente espera seis semanas para fazer essa ativação no próprio consultório. É uma norma internacional.

R7 – O aparelho é elétrico?

Dr. Sacomani – Não, é hidráulico. É uma cirurgia aberta, não é pelo canal urinário. O aparelho tem um anel que fica ao redor do canal. Em balão, tem soro biológico. E tem o dispositivo. Fica cheio de soro, fechando o canal. Quando o paciente aperta, o soro sai e vai para o balão. Fica 2 minutos aberto. Depois, ele faz o caminho automaticamente contrário. Tudo por uma questão de bomba e pressão.

R7 – Quem fabrica e vende este dispositivo?

Dr. Sacomani – Hoje, o principal aparelho é fabricado por uma empresa norte-americana, chamada Boston Scientific. Já temos um outro aparelho, semelhante a esse, mas não tem a válvula igual. É um dispositivo um pouco diferente, construído por uma empresa argentina. Enquanto a gente tem quase 50 anos de experiência com o primeiro, o outro não tem nem dez anos de experiência ainda. Pode eventualmente melhorar o acesso [com o argentino], embora eu prefira colocar o norte-americano.

R7 – Qual é a duração do dispositivo instalado no corpo do paciente?

Dr. Sacomani – Hoje, os estudos mostram que ele dura até 15 anos. Então, em até 15 anos, tem que ser trocado. […] Ele tem possíveis complicações, como qualquer cirurgia, e é importante que o médico passe isso para o paciente. Mas é uma taxa baixa de complicações.

R7 – Do que o Brasil precisa para ampliar o número de cirurgias de implante de esfíncter artificial?

Dr. Sacomani – A incontinência demanda um treinamento, que temos feito com outros colegas. […] A gente tem que saber fazer, mas também tem que expandir o conhecimento. Sempre acreditei em expandir conhecimento.

O único senão de expandir o conhecimento é que os casos complicados são indicados para mim. Hoje, até brinco: de cada dez que recebo, quatro são encrenca. […] Tem uma estatística americana que diz que 80% dos médicos americanos têm menos de dez esfíncteres artificiais implantados na vida.

Um número razoável de cirurgias feitas por um especialista é em algo próximo dos 300. Daí para a frente, você pode fazer 2.500 ou 5.000 que o seu resultado vai ser o mesmo.

Dr. Carlos Alberto Sacomani

Especializado em cirurgia robótica, disfunção miccional e uro-oncologia, formou-se em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e cursou mestrado e doutorado em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP.

É membro da SBU (Sociedade Brasileira de Urologia), da AUA (American Urological Association), da EAU (European Association of Urology) e da ICS (International Continence Society).

Tem quase 500 cirurgias de implante de esfíncter artificial — procedimento cuja aprovação para o rol da ANS foi liderada por ele próprio.

Com informações de: R-7